-
ابداع شیوهای نوین براي درمان سرطان
-
چاقوي سایبر در دست پزشكان
-
پزشکی (16) /
دكتر عليرضا مجيدي
-
-
سرطان، یكی از مشكلات بشر است كه انسانها طی سالیان دراز با استفاده از همه حوزههای مختلف دانش و فناوری (و نه فقط پزشكی) سعی كردهاند به تدریج شناخت خود را از آن بیشتر كنند تا درمانهایی برای آن پیدا كنند و اگر در مورد برخی از انواع آنها، درمانها، علاج قطعی نبودهاند تا دستكم بر طول عمر یا كیفیت زندگی بیماران در روزها و ماهها و سالهای باقیمانده عمر بیفزایند. در مواجهه با سرطان، غالبا بعد از نمونهبرداری از توده و انجام آزمایشهاي آسیبشناسی، بر اساس مرحله سرطان، راهبردهای مختلفی در درمان پیش گرفته میشود. در مواردی كه سیر تهاجمی ندارند یا به اعضای اطراف دستاندازی نكردهاند، برداشتن كل توده با حاشیه مناسب، گاه اصلیترین شكل درمان است. ولی در بعضی از موارد هم شیمیدرمانی یا پرتودرمانی به عنوان درمان مكمل یا تنها درمان، پیشنهاد میشوند. پرتودرمانی یكی از درمانهای سرطان است كه در آن با تابانیدن اشعه بر توده سرطانی، سلولهای سرطانی كشته میشوند. پرتودرمانی با اهداف و شیوههای متنوع و متفاوتی انجام میشود. انجام پرتودرمانی نیاز به امكانات و محاسبات دقیق دارد، باید دقیقا محاسبه شود كه چه میزان اشعه به بدن تابانیده شود، این میزان اشعه باید دقیقا بر هدف متمركز شود. از آنجا كه تودهای كه اشعه میگیرد در عمق بدن قرار دارد، باید اشعه طوری تابانیده شود كه اعضای سر راه تحتتاثیر قرار نگیرند، به همین منظور گاهی اشعه كل مورد نیاز را محاسبه میكنند و از چند مسیر اشعه را به بدن میتابانند، طوری كه نهایتا میزان كلی پرتو دریافتی برای كشتن سلولهای سرطانی كافی باشد اما از آنجا كه اشعه به چند باریكه تقسیم شده و از چند زاویه به بدن تابانیده شده، اعضای سر راه آسیب نمیبینند. انجام همین فرآیند مشكلات تكنیكی فراوانی دارد، مثلا تصور كنید كه بیماری گلیوما در نزدیك عصب بینایی قرار دارد، در این صورت حتی نیم میلیمتر هم برای ما اهمیت فراوان دارد، چون هر اشتباهی میتواند منجر به نابینایی مریض شود. یكی از اشكال نوین پرتودرمانی موسوم به «سایبرنایف» (Cyberknife) است. شاید از اسم «سایبرنایف» بتوانید حدس بزنید كه «سایبرنایف» چیست! همه با واژه سایبر آشنا هستیم، knife هم به معنی چاقو است. «سایبرنایف» شیوهای از پرتودرمانی است كه به وسیله دكتر «جان آر. آدلر» استاد جراحی مغز و اعصاب و پرتودرمانی دانشگاه استنفورد و همچنین «پیتر» و «راسلشونبرگ» از شركت پژوهشی شونبرگ بنیان نهاده شد. در این شیوه البته خبری از چاقوی واقعی نیست ولی پرتو تابانیده شده به مانند چاقویی دقیق و بدون درد، بدون اینكه نیاز به بیهوشی باشد، عرصه را بر سلولهای سرطانی تنگ میكند. «سایبرنایف» دو جزو اصلی دارد:
1- پرتوی كه توسط یك شتابدهنده خطی ذرات تولید میشود.
2- یك بازوی روباتیك كه این باریكه انرژی تولیدشده را به نقطه مورد نظر بدن، هدایت میكند.
دقت هدفگیری تومورها در «سایبرنایف» نسبت به شیوههای معمول بيشتر است. «سایبرنایف» نخستینبار در سال 1990 عرضه شد. اولینبار از روبات «فانوك» ساخت ژاپن در «سایبرنایف» استفاده شد اما سیستمهای مدرنتر، از روبات آلمانی موسوم به KUKA KR 240 استفاده میكنند. پرتو ایكس تولیدی شش مگاوات توان دارد، «سایبرنایف» میتواند هر دقیقه 600 سانتیگری انرژی پرتو بتاباند، اما مدلهای جدیدتر میتوانند 800 سانتیگری را منتقل كنند. این پرتوها با استفاده از موازیسازها یا collimatorهایی موازی میشوند و روی نقطه مورد نظر با اندازه دلخواه (كه مثلا از پنج میلیمتر تا 60 میلیمتر متغیر است) متمركز ميشود. دور بیمار، دوربینهای اشعه ایكسی قرار داده میشوند كه موقعیت آناتومیك عضو هدف را به دقت مشخص میكنند. موقعیت بدن با جایگاه توده كه به وسیله سیتیاسكن يا ام.آر.آي مشخص شده است، مقایسه میشود و یك برنامه كامپیوتری با دقت، بازوی روبات را هدایت میكند، طوری كه پرتو با دقت به توده تابانیده شود. برای انجام فرآیند «سایبرنایف» از شیوههای مختلفی استفاده میشود، مثلا در مورد تودههای واقع در حفره جمجمه از سیستمی موسوم به 6D Skull استفاده میشود. با این شیوه میزان دقت «سایبرنایف» به نیم میلیمتر میرسد اما در مورد تودههای نخاع یا ریه، اوضاع اندكی متفاوت است. از آنجا كه مهرههای كمر نسبت به هم حركت میكنند و ریه هم در حین تنفس منبسط و منقبض میشود، بر خلاف جمجمه كه استخوانهایش نسبت به هم ثابت هستند، باید از سیستم دیگری استفاده شود، این سیستم Xsight نام دارد. كار دیگری كه برای تعیین محل دقیق ضایعه در بافت نرم میتوان انجام داد، علامتگذاری محل با نشانههای طلایی است. طلا به خاطر سازگاری زیستی و چگالی بالا و در نتیجه مشخص شدن آسانش با اشعه ایكس انتخاب میشود. این نشانگرها با رادیولوژی مداخلهای یا جراحی در بدن كار گذاشته میشوند. البته بین كاشت این راهنماها و استفاده از «سایبرنایف» نباید فاصله زیادی بیفتد چون ممكن است این علایم حركت كنند. اما برای نابود كردن تومور، اعضایی كه حین عمل ثابت نیستند و حركت میكنند مثل تومور ریه و پانكراس باید چه كار كرد؟ اگر از فناوری مناسبی استفاده نشود، در حین پرتودرمانی، اعضای سالم مجاور توده، هم در معرض توده قرار میگیرند و میزان پرتودهی توده هم كاهش مییابد. برای این منظور، از سیستمی به نام سیستم همگامسازی استفاده میشود. در این شیوه الیاف اپتیكی روی پوست شكم قرار داده میشوند كه حركت شكم را حین پرتودهی مشخص میكنند، یك الگوریتم كامپیوتری میزان حركت شكم را محاسبه میكند و به بازوی روباتیك دستور میدهد كه متناسب با حركت شكم، تغییر جهت دهد.
عدم نیاز به قاب
در شیوههای معمول رادیو سرجری (جراحي با استفاده از پرتو) سر بیمار در قاب یا یك «فریم» قرار داده میشود تا مكان تومور، موقعیتیابی شود. قاب نصب میشود، از مریض سیتیاسكن یا ام.آر.آی به عمل میآید و یك متخصص پرتودرمانی با استفاده از كامپیوتر، پرتودرمانی را برنامهریزي میكند. در این ش یوه لازم است كه قاب در حین پرتودرمانی همچنان روی سر بیمار باقی بماند و همین نیاز و ضرورت، محدودیتهایی ایجاد میكند. در شیوه متكی بر قاب، حتما باید انجام سیتیاسكن و برنامهریزی و انجام پرتودرمانی به دنبال هم باشد اما در شیوه «سایبرنایف» چنانچه فاصله زمانی بین این اقدامات باشد، مشكلی پیش نمیآید. استفاده از شیوه متكی بر فریم در بیماران با سن پایین مثل اطفال یا كسانی كه جمجمه شكنندهای دارند، میسر نیست، اما «سایبرنایف» چنین محدودیتی ندارد. به علاوه در «سایبرنایف» میتوان بیمار را مجددا بدون نیاز به تكرار اقدامات موقعیتیابی تومور، زیر «سایبرنایف» برد. با استفاده از «سایرنایف» میتوان بین جلسات درمانی فاصله انداخت كه از نظر بالینی گاهی مفید است. علت این است كه سلولهای سرطانی مكانیسم ترمیم ضعیفتری نسبت به سلولهای سالم دارند، در فاصله بین جلسات «سایبرنایف»، سلولهای سالم غیرسرطانی میتوانند ترمیم شوند، در حالی كه هنوز سلولهای سرطانی ترمیم پیدا نكردهاند. چنین فاصلهاندازی بین جلسات درمان را نمیتوان در شیوههای روتین، اعمال كرد. روشهای پرتودرمانی روتین ممكن است به جلسات روزانه نیاز داشته باشند كه ممكن است نهایتا چند هفته طول بكشند اما با «سایبرنایف» میتوان در یك تا پنج جلسه، كار را تكمیل كرد. بر اساس ماهیت تومور میتوان «سایبرنایف» را به تنهایی یا در تركیب با جراحی یا شیوه پرتودرمانی كل مغز مورد استفاده قرار داد.
ايران، بيبهره از چاقوي سايبر
«سایبرنایف» شیوه درمانی نسبتا جدیدی است، مثلا بریتانیا تازه دو سال است كه صاحب مركز «سایبرنایف» شده است. تخمین زده میشود تا به حال حدود 40 هزار بیمار با استفاده از «سایبرنایف» درمان شده باشند. مراكزی كه به سایبرنایف مجهز هستند، زیاد نیستند. در سراسر جهان بیش از 150 مركز «سایبرنایف» وجود دارد. در ایران فعلا مركز «سایبرنایف» وجود ندارد و به همین خاطر، بیماران باید به خارج از كشور بروند. حدود 100 مركز «سایبرنایف» در ایالات متحده وجود دارد و مابقی آنها عمدتا در اروپا و آسیای شرقی پراكنده هستند.
